Hematologia

Interpretação e aplicação do coagulograma na clínica médica


A hemostasia pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue deve correr no sistema circulatório de maneira fluida. O sangue não pode extravasar, o que caracterizaria uma hemorragia, e não pode coagular, o que caracterizaria um trombo. Para verificação desta, realiza-se rotineiramente o coagulograma, exame de triagem que compreende: tempo de coagulação (TC), tempo de sangramento (TS), prova do laço (PL), retração do coágulo (RC), tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e avaliação plaquetária.
É sabido que as requisições para exames laboratoriais pré-operatórios são feitas com alta frequência e que as alterações são muitas vezes apenas evidenciadas em tais exames. Mesmo se tais exames são realizados, os cuidados com os pacientes permanecem inalterados, independente dos resultados obtidos.
Os testes que compõem o coagulograma são complexos e de difícil interpretação para um não hematologista, partindo dessa dificuldade suspeita-se que os testes para avaliação da hemostasia não são solicitados adequadamente, o que impede uma interpretação segura do exame.
Considerando que uma parcela significativa da população convive com alterações da hemostasia representadas pelas doenças trombóticas ou hemorrágicas, com uma incidência anual de 1 a 3 em 1000 indivíduos, que o risco de tromboembolismo chega a 43% no período pós-cirúrgico e que no Brasil existem cerca de 10.000 pacientes com hemofilia A e B, as provas de coagulação são de grande importância para a triagem, diagnóstico e acompanhamento destas desordens.
Dentre os testes de coagulação, o TS e o TC são mais utilizados para pré-operatórios embora sejam considerados em desuso pela sua dificuldade de padronização, onde o TS avalia a hemostasia primária e o TC a hemostasia secundária. A PL mede a hemostasia primária através da fragilidade capilar, no entanto, esse teste é considerado pouco sensível, pois apresenta alto índice tanto de falsos positivos quanto de falsos negativos de acordo o tipo de paciente, utilização  de medicamentos e patologias associadas. A prova da RC avalia a função plaquetária, contudo é considerada pouco sensível. Para o monitoramento da terapia com anticoagulantes orais é mais utilizada na prática médica, a solicitação do TP, teste que avalia a via extrínseca da cascata de coagulação. Logo, o TTP mede a coagulação intrínseca e quando mostra-se prolongado indica desordens hemorrágicas e deficiências severas do fator XII. Ressalta-se também a importância da avaliação plaquetária, realizada quantitativamente e morfologicamente, sendo imprescindível pois permite caracterizar patologias como a trombocitopenia, trombocitose, doença de Von Willebrand e a síndrome de Bernard-Soulier.
O modelo de coagulação é avaliado em diferentes cenários clínicos, entre a classe dos cirurgiões dentistas, o processo de coagulação  oral é retratado pelas provas de coagulação que compreendem o coagulograma, estas provas permitem antecipar uma possível hemorragia sendo necessário ao menos o TP, TTP e contagem de plaquetas para avaliar com certa segurança a hemostasia em questão. Na prática atual, os cirurgiões dentistas solicitam em sua maioria apenas o TS e TC (52,5%), o COAG e outras combinações de provas de coagulação representam 22,5% cada, dessa forma foi possível observar que a maioria das requisições dos cirurgiões dentistas avaliou de forma insuficiente a hemostasia.
A solicitação das provas de coagulação normalmente  é realizada para o acompanhamento da gestação, pois é sabido que a gravidez normal esta associada a complexas alterações da hemostasia que podem resultar em um estado de hipercoagulabilidade sanguínea, sendo assim o monitoramento da gestação é recomendável. Estudos mostram que ocorre uma diminuição do TP, TTP e contagem de plaquetas, enquanto que a concentração dos fatores  VIII e fibrinogênio aumentaram significativamente a partir do segundo trimestre, demonstrando assim uma exacerbação do mecanismo de coagulação. O perfil dos ginecologistas observado nesta pesquisa foi considerado adequado para a avaliação da hemostasia já que a solicitação de COAG foi de 72,5%, onde os 12,5% de TP solicitados foram atribuídos ao controle da terapia com anticoagulante oral.
As provas de coagulação são solicitadas atualmente sem um padrão estabelecido, sabe-se que diferentes combinações de testes podem ser solicitadas, embora nem sempre de maneira satisfatória para um diagnóstico, tratamento ou pré-operatório. A forma mais completa de realizar a triagem da hemostasia é com a realização do coagulograma completo ou com a solicitação de ao menos 4 de seus 7 testes, sendo eles o TP, TTP, TS e avaliação plaquetária. As especialidades médicas que solicitam apenas o TP, o fazem para o monitoramento da terapia com anticoagulantes orais. Entretanto aqueles que solicitam apenas o TS e TC avaliam a hemostasia de maneira incompleta, compreendendo apenas a hemostasia primária e a secundária, outro problema na solicitação destes exames é a baixa sensibilidade dos testes e a dificuldade de padronização, dessa forma a detecção de alterações  na hemostasia permanece comprometida.


Referência
CRUZ, G.W.; BARBOSA, C.R.; YAMAGUCHI, M.U. Interpretação e aplicação do coagulograma na clínica médica. CESUMAR: Maringá, 2011.

Artigo por: Raphael Gonçalves Nicésio

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