Vigilância epidemiológica

Dentre as medidas recomendadas para o controle ou mesmo erradicação das doenças infecciosas, se destaca a vigilância epidemiológica.
A vigilância é hoje a ferramenta metodológica mais importante para a prevenção e controle de doenças em saúde pública. É consensual no discurso de todas as entidades de saúde pública mundo afora, desde as de âmbito internacional até as de abrangência local que não existem ações de prevenção e controle de doenças com base científica que não estejam estruturadas sobre sistemas de vigilância epidemiológica.
Vigilância e investigação de doenças infecciosas, assim como de seu controle, seja de casos isolados ou de surtos, são inseparáveis em conceito e em ação, uma inexiste na ausência da outra. Constituem, sem dúvida, as ações fundamentais e imprescindíveis de qualquer conjunto de medidas de controle de doenças infecciosas e adquirem hoje uma importância fundamental.
Antes de adentrar na discussão, cabe lembrar que vamos considerar doenças passíveis de vigilância, ou de notificação compulsória, como um conceito e não como uma listagem de doenças. Isso porque para alcançar o status de notificação compulsória é imprescindível que exista uma política pública de controle ou de ações com relação à doença, sob o risco de se incorrer em erro grave. É totalmente desprovida de senso lógico a vigilância de uma doença sem que isso deflagre, ou pelo menos subsidie, um conjunto de medidas de saúde pública.
Decorrência inevitável da definição acima é que vigilância, investigação e controle são uma só entidade. A vigilância epidemiológica é uma ação cujas origens se perdem nas brumas dos tempos, não cabe aqui discorrer sobre a sua história, outros já o fizeram, sem dúvida muito melhor do que eu o faria. Os motivos para a vigilância epidemiológica variaram ao longo da história, mas sempre tinham como objetivo final proteger a saúde pública, ainda que muitas vezes de forma inadequada, mas sempre bem intencionada.

Situação

A vigilância epidemiológica é uma atividade exclusiva dos serviços públicos, ainda que não deva ser assim, necessariamente. Em vista desse fato, é relativamente fácil fazer uma avaliação da situação atual. 
Com a implantação do SUS, foram introduzidos mecanismos de financiamento das ações de saúde. Esses mecanismos, no entanto, foram adaptados dos mecanismos anteriormente existentes, herdados do extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Esses mecanismos prevêm apenas ações médico-hospitalares, essencialmente curativas e individualizadas. Não preveêm ações de saúde pública, essas, na estrutura de saúde anterior ao SUS, não competiam aos intstitutos de previdência, mas ao Ministério da Saúde. Até o final do século XX, não havia nenhum mecanismo de financiamento das ações assim ditas “coletivas”, entre elas a vigilância epidemiológica. O financiamento dessas ações era contemplado através de financiamentos diretos do Ministério da Saúde aos estados e municípios, geralmente através da Funasa, contemplando programas específicos de controle e repassados através de convênios. Isso resultou num viés das prioridades de vigilância e, consequentemente, de controle, determinadas não pelo contexto epidemiológico mas pelos interesses do Ministério da Saúde. 
O resultado foi o desenvolvimento desigual da infra-estrutura de assistência médico-hospitalar em relação à de vigilância e controle de doenças.
Em 1999 o governo federal introduziu a Programação Pactuada Integrada – Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD) , um sistema de financiamento das ações de saúde coletiva, incluída aí a vigilância epidemiológica, baseada não no ressarcimento por atividade, mas no repasse de recursos, diretamente aos fundos municipais e estaduais de saúde, baseada num critério misto de população, extensão territorial e contexto epidemiológico. Esta sistemática, regulamentada pela Instrução Normativa [Funasa] Nº 02, de 6 de dezembro de 2001, representou um avanço significativo, que permitiu a criação e manutenção de diversos serviços municipais de vigilância epidemiológica.
O princípio dessa sistemática de financiamento já estava previsto na Norma Operacional Básica de 1996.

Perspectivas

A tendência da saúde pública no concernente ao controle das doenças é bastante clara, cada vez mais a vigilância, isto é, a coleta e análise de dados, gerando informação para subsidiar as intervenções vem se tornando uma atividade insubstituível.
O crescimento em importância da vigilância coincide com o fim da era industrial, com o surgimento da sociedade pós-moderna, estruturada na informação, o que é perfeitamente compreensível. A moderna saúde pública não pode prescindir da vigilância, daí que se observa a re-estruturação dos serviços de saúde pública a partir dessa lógica.
Infelizmente, instituições públicas são notoriamente refratárias à mudança, o que gera um descompasso em relação às necessidades vigentes em vigilância e controle de doenças.
Em época recente, a avaliação do que se convencionou denominar “carga da doença”, sistemática recomendada pela Organização Mundial da Saúde para determinar o impacto de uma doença sobre uma dada população. Sem entrar em maiores detalhes, o planejamento de qualquer ação de controle deverá levar em conta a definição da doença e seu impacto sobre a mortalidade, a morbidade, a ocorrência de seqüelas, a opinião pública e o custo econômico. Essa avaliação nem sempre é objetiva, muitas vezes a opinião pública dificulta uma análise fria da situação, através da mobilização da sociedade civil, o que pode levar a uma alocação desigual de recursos para o controle de diferentes doenças, como pode ser comprovado com a AIDS e a malária. Esta segunda doença, ainda que determine uma mortalidade muita maior do que a da aids foi relegada a um segundo plano na prioridade de alocação de recursos para pesquisa e controle.
A se manter o atual rumo da re-estruturação dos serviços de saúde pública em todo o mundo, teremos serviços de vigilância e controle mais ágeis, menores e descentralizados, infelizmente não com urgência que se faz necessária.


Luiz Jacintho da Silva é professor titular da disciplina de infectologia, Departamento de Clínica Médica, na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

Nota:

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